Formularios y publicaciones para el profesional de la salud con licencia

Encuentre formularios y publicaciones del Seguro de Incapacidad (DI, por sus siglas en inglés) y del Permiso Familiar Pagado (PFL, por sus siglas en inglés) y otros documentos importantes dirigidos específicamente a profesionales de la salud con licencia. Para saber cómo presentar los formularios, visite Certificación y administración de solicitudes.

Para acceder a más formularios y publicaciones del EDD, visite la página titulada en inglés Online Forms and Publications.

Los documentos en este sitio web están en formato PDF. Para completar los formularios, es posible que necesite descargarlos y guardarlos en la computadora; después podrá abrirlos con Adobe Reader sin costo alguno.

Formularios

• Solicitud de Beneficios del Seguro de Incapacidad (DI)(DE 2501/S) (formulario impreso de muestra)
  • Complete y presente la Parte B – Physician/Practitioner's Certificate.
• Solicitud de Beneficios del Permiso Familiar Pagado (PFL) (DE 2501F/S) (formulario de solicitud de muestra)
  • Complete y presente la Parte D – Physician/Practitioner's Certification.
• Si usted es un médico practicante religioso autorizado, puede descargar e imprimir los siguientes formularios. No complete estos formularios si es un médico o profesional médico con licencia.
  • Para el DI: Complete y firme el certificado en inglés Claim for Disability Insurance Benefits-Religious Practitioner's Certificate (DE 2502) en vez de la Parte D – Physician/Practitioner's Certificate de la Solicitud de Beneficios del Seguro de Incapacidad (DI) (DE 2501/S) antes de enviarlo al EDD.
  • Para el PFL: Complete y firme el certificado titulado en inglés Practitioner's Certification for Paid Family Leave (PFL) Benefits (DE 2502F) en vez de la Parte D – Physician/Practitioner's Certificate de la Solicitud de Beneficios del Permiso Familiar Pagado (PFL) (DE 2501F/S) antes de enviarlo al EDD.
• Solicitud de Continuación de Beneficios- Physician/Practitioner's Supplementary Certificate (DE 2525XX) (Certificado Suplementario del Médico/Profesional Médico) (solamente en inglés)
  
  • Acceda a este formulario al ingresar a su cuenta de myEDD y seleccione SDI Online. También puede completar esta certificación en un formulario impreso que su paciente recibirá por correo postal con su pago final.
• Medical Examiner Information (DE 2546Y) (solamente en inglés)

Publicaciones